Aproximadamente 30% das neoplasias de bexiga são músculo-invasivas e o tratamento padrão é a cistectomia radical e linfadenectomia pélvica bilateral. Sabe-se que os exames de imagem pré-operatórios utilizados apresentam baixa sensibilidade para avaliar o status linfonodal, podendo resultar em subestadiamento.
A tomografia computadorizada apresenta sensibilidade que varia de 30 a 75%. Resultados falso-negativos ocorrem principalmente pela ocorrência de micrometástases em linfonodos de tamanho normal. Já a ressonância magnética apresentou dados que oscilaram de 40 a 85%. Ambos possuem especificidade maior que a sensibilidade.
Recentemente foi avaliadoo PET-CT 18F- Fluorodeoxiglicose no estadiamento dos linfonodos regionais em pacientes candidatos à cistectomia radical. Demonstrou se um exame com alta especificidade para comprometimento ganglionar quando considerados valores mais altos de SUV máximo, principalmente acima de 4. No entanto, ainda com sensibilidade baixa.
A linfadenectomia pélvica apresenta-se, nesse cenário, como método mais valioso na detecção da disseminação tumoral para linfonodos regionais. Além disso, possui ainda importância terapêutica.
De acordo com as definições da European Association of Urology (EAU) os níveis de dissecção foram divididos em limitado, padrão, estendido e superestendido. A limitada é aquela restrita às fossas obturatórias. A padrão engloba todas as cadeias que se estendem da bifurcação da artéria ilíaca comum cranialmente até o ligamento inguinal caudalmente, sendo a parede vesical e o nervo gênito-femoral os limites medial e lateral respectivamente. As cadeias envolvidas nessa ressecção são as da ilíaca comum distal, ilíaca externa, ilíaca interna e obturatórias bilateralmente. A estendida acrescenta os linfonodos localizados entre a bifurcação aórtica e ilíaca comum, além dos pré-sacrais. Já a superestendida envolve todo o tecido nodal abaixo da artéria mesentérica inferior.
Diferentes meta-análises e estudos de revisão suportam que a linfadenectomia padrão leva a subestadiamento enquanto a ressecção estendida proporciona benefícios em termos de sobrevida vida de recorrência, sobrevida câncer específica e sobrevida global, mesmo considerando pacientes com doença linfonodo positiva. Já a abordagem superestendida não demonstrou benefício em relação à anterior.
Não há um número exato de linfonodos removidos a partir do qual possa haver benefício em termos de sobrevida global, entretanto considera-se uma probabilidade de 75% de identificar comprometimento nodal à partir de 25 ressecados.
Apresentamos a linfadenectomia pélvica estendida bilateral robô assistida, passo a passo em um paciente submetido a cistectomia radical com linfonodos clinicamente acometidos que não apresentou resposta à quimioterapia neoadjuvante.